최근 문의가 많은 백내장 수술의 보험금 지급 거부에 관한 [로펌 BHSN 보건의료팀]의 의견을 요약하여 말씀드립니다.
- 보험 회사가 미세극 등 현미경 사진을 계속 요구하는데 제출해야 합니까?
- 미세극 등 현미경 사진 또는 영상은 의료기관이 반드시 기록/보관해야 하는 의무기록에 해당되지 않습니다.따라서 많은 안과의원이 지금까지 세극 등 현미경 사진을 남기지 않았고 그럼에도 수년간 문제없이 보험금이 지급돼 왔습니다.근거자료: 보건복지부 유권해석 등
- 2. 왜 존재하지 않는 세극 등 현미경 사진을 요구하는 것입니까?
- 보험사들이 자체적으로 심사 기준을 강화했기 때문입니다.최소 2022년 4월 18일 현재를 기준으로 금감원이나 보건복지부의 공식 의견이나 유권해석이 변경되지 않았습니다.2022년 4월 1일부터 약관이 변경되었다는 소식은 허위이며, 약관이 변경되었더라도 기존에 가입된 피보험자는 변경된 약관의 적용을 받지 않을 것입니다.또 금감원이 “세극 등 현미경 사진을 주는 방향”이라며 의견을 제시했다는 소문 또한 근거가 없는 것으로 드러났습니다.
- 3. 외부 의료 자문 동의를 해주지 않으면 보험 심사를 하지 않는다던데요.
- 약관상 외부 의료 자문을 요구할 수 있다는 근거 조항이 있지만 그렇다고 환자의 동의가 강제된다고 할 수는 없습니다.금감원이 ‘외부의료자문 동의를 해주지 않으면 보험심사를 하지 않아도 된다’고 공문을 발송했다는 소문이 있었지만 이 또한 근거가 없는 것으로 드러났습니다.
- 세극 등 현미경 사진 또는 영상이 없으면 외부 의료자문으로는 수술 전 백내장 진행 상태를 정확히 진단할 수 없습니다.즉 부정확한 진단에 의한 부정확한 자문 결과를 받을 가능성이 높습니다.미세극 등 현미경 사진이 있다 하더라도 보험사가 지정하는 자문은 매우 보수적인 의견을 제시할 가능성이 높으므로 반드시 보험사 목록에 없는 다른 병원을 지정하십시오.
- 4. 그럼 언제까지 보험금의 지급을 기다리지 않으면 안 되는 것입니까?
- 같은 날 같은 병원에서 수술을 받은 사람들이 어떤 사람은 바로 보험금을 지급받기도 하고, 또 어떤 사람은 미세극 등 현미경 사진이 없다는 이유로 보험금 지급이 거절되기도 합니다.보험사마다 조금씩 기준이 다르고 심지어 같은 보험사 담당자마다 기준이 다릅니다.이는 매우 형평성에 어긋나는 부당한 결과이기 때문에 이 상태가 지속될 것으로 보이지 않습니다.
- 5. 병원 입장에서 앞으로 미세극 등 현미경 사진을 찍어 두는 것이 좋을까요?
- 아직 금감원 등에서 공식적인 의견을 제시하지 않았기 때문에 정해진 정답은 없다고 생각합니다.다만 향후 경향은 미세극 등 현미경 사진 및 영상 등을 보관해두고, 향후 보험사가 추가 자료를 요청할 때는 환자에게 제공하는 방향으로 바뀌지 않을까 조심스럽게 예상해 봅니다.다른 과의 사례를 보면 나이를 기준으로 하거나 혼탁도 등을 기준으로 일단 심사기준이 만들어질 수도 있을 것으로 보입니다.
로펌 BHSN 보건의료팀은 여러 안과의원의 법률자문/실손보험 관련 소송을 진행하고 있습니다.안과 전문의 및 기타 노안수술 관련 종사자와 지속적인 의견교환, 세미나, 법률자문 등을 꾸준히 하고 있으니 연락주시기 바랍니다.다만, 사정에 의해 피보험자 개인의 소송 및 자문 문의는 접수하지 않습니다.또한 현재 보험금지급청구단체소송을 고려하고 있지 않습니다.(소송결과가 나오기 전에 문제가 해결될 수 있기 때문에)
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