[계약 내용]
2013.4.30.(무)**건강클리닉 보험계약(이하 “이 사건 제1보험”이라 한다.)을 체결한다.
주계약에는 급성심근경색증으로 진단될 경우 보험금 3,000만원을 지급하기로 하는 3대 질병치료보험금이 포함돼 있다.
[약관 내용]
이 사건의 제1보험약관 중 이 사건의 제1보험금 지급에 관한 부분은 다음과 같다.
제16조 (보험금의 종류 및 지급 사유)
보험회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
3대 질병치료보험금 : 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단받았을 때
제17조 (보험금 지급에 관한 상세규정)
3대 질병 치료 보험금의 경우는 다음과 같이 합니다.
- 보험기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하였고, 그 후에 급성심근경색증으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 간주하여 3대 질병치료보험금을 지급합니다.
- 제22조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
- ② 급성심근경색증의 진단 확정은 전문의 자격증을 가진 사람에 의해 내려져야 하며,
- 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 속 심장 효소 검사 등을 기초로 해야 합니다.
- 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 삼을 수 없는 경우에는
- 동 조항에 규정된 의사가 부검 소견서 또는 사망 이전 병력을 근거로 피보험자의 사인을 급성심근경색증으로 판단한 경우 이를 확정 진단으로 인정합니다.
- 이 경우 피보험자의 병력은 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
- [사고 내용]
- 피보험자는 2018년 6월 10일 사망하였고, C연구소 해부병리 전문의 D(이하 “검안의사”라 한다)는 2018년 6월 10일 15:55부터 16:25까지 피보험자의 시신을 검안하고,
- 시체 검안서에 ‘(A). 직접 사인: 내인성 서빙, (B). (A) 원인(중간 선행 사인): 급성 심장사,
- (C) (B) 원인 (선행사인): 관상동맥경화성 허혈성 심질환 (급성심근경색, 심비대), (D). (C) 원인: 흡연, 고혈압, 이상지질혈성 심질환, 나이 등”이라고 기재했다.
- [피보험자 측의 주장]
- 피보험자는 2018년 6월 10일 사망하였고, 검안의사가 피보험자의 사인을 관상동맥경화성 허혈성 심질환(급성심근경색)으로 진단확정하였으므로,
- 보험사는 피보험자에게 급성심근경색 관련 사망보험금을 지급해야 한다고 주장한다.
- [보험사 측 주장]
- 보험회사는 검안의사가 피보험자의 시신을 육안으로 검안했을 뿐 부검이나 의학적 검사를 하지 않고 관상동맥경화성 허혈성 심질환 소견을 제시하였으므로 이를 신뢰할 수 없고,
- 설사 피보험자가 허혈성심질환으로 사망하였다고 하더라도 그러한 사정만으로 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였다고 단정할 수는 없으므로,
- 검안의의 의견을 이 사건 제1보험약관 제22조제2항에 따른 급성심근경색증의 확정진단으로 인정할 수 없다고 주장한다.
- [판단]
- ① 이 사건의 제1보험약관 제22조제2항에 따르면 ‘피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 삼을 수 없는 경우에는
- 이 조항에 규정한 의사가 부검 소견서 또는 사망 이전의 병력을 근거로 피보험자의 사인을 급성심근경색증으로 판단한 경우 이를 확정진단으로 인정합니다’라고 정하고,
- 전문의가 급성심근경색증 판단의 근거로 사용하는 병력에 대해 특별한 제한을 두지 않은 점,
- ② 이 사건에서 검안의(전문의)는 피보험자의 일반 건강진단 결과 ‘고혈압과 이상지질혈증(경계)이 있고 심근경색의 위험성(중증도)이 있다는 건강평가’ 등을 토대로 선행인자를 관상동맥경화성 허혈성 심질환(급성 심근경색증)으로 진단한 점,
- ③ 피보험자가 2013년 4월 30일부터 사망할 때까지 내과에서 진찰을 받은 적이 없었던 사실은 당사자 간에 다툼이 없지만,
- 보험사의 주장처럼 부검 소견서가 있거나 심장 및 혈관질환 병력으로 치료를 받은 적이 있는 경우에만 보험금을 지급하게 되면
- 기존 병력 없이 급성심근경색증이 발병했지만 그 정도가 무겁지 않고 생존한 경우에는 보험금이 지급되는 반면,
- 그 정도가 무거워 사망한 경우 보험금을 받을 수 없는 경우가 발생하여 불합리한 결과를 초래할 것,
- ④ 급성심근경색증 환자의 약 20%가 돌연 심장사하는 점 등을 종합해보면 피보험자는 ‘급성심근경색증으로 확진’이 됐다고 보는 게 상당하다.