갑상선암(Thyroid cancer)에 관한 진단비 청구 시 일반보험 가입자가 알던 내용과 달리 보험금이 지급되는 사례가 있습니다. 자신이 가입한 보험계약에 대해 자세히 알아보지 못한 채 보험모집인의 대략적인 상품설명만 듣고 보험에 가입하는 경우에 따라 발생하는 문제점입니다.
필요에 따라서 가입하는 경우도 많이 있습니다만, 지인의 부탁에 의해서 어쩔 수 없이 가입하게 되는 보험계약도 있기 때문에, 불완전하게 판매되는 보험계약이 양상을 나타내고 있는 것입니다.
계약자에게 보험상품의 보장범위를 정확히 설명해야 하는데, 이러한 절차가 생략되고 보험계약이 체결됨으로써 결국 이러한 과정으로 인한 피해를 고스란히 보험가입자가 입게 되는 것이 현재의 보상현실이라고 할 수 있습니다.
진단서
갑상선암 진단비 보험금에 대해 알아보기 전에 이 질환에 대한 정보를 조금 알아보고 진행하겠습니다.
이 종양은 기원 세포의 형태와 분화 정도에 따라 유두암, 여포암, 수질암, 미분화암, 역형성암으로 분류됩니다. 갑상선 유두암이 가장 있으며 림프절(임파선)을 따라 퍼지는 특징을 가지고 있습니다.
전체 환자의 70% 정도가 유두상암에 걸린다고 하는 통계가 있습니다.
발생 원인에 대해서는 알려져 있지 않지만, 유전적인 원인이 이 종양을 유발하는 것으로 추정되고 있을 정도입니다. 특별한 증상이 아니라 우연히 한 초음파 검사에서 발견되는 경우가 많습니다.
일반적인 치료법에서는 수술에 의한 종양 제거가 원칙으로 방사선 요오드 치료나 호르몬 요법이 이루어집니다. 다행히 5년 이상 생존율이 90% 이상으로 예후가 좋은 종양이기도 합니다.
그래서 과거 상품과는 달리 일반 암으로 분류하는 것이 아니라 소액 암으로 분류하여 보험금을 지급하는 상품을 개정하는 경우도 있었다는 점을 기억하시기 바랍니다.
보험 가입자가 보험에 가입할 때 기대하는 것은 결국 발생하는 치료비와 요양, 경제활동 단절에 따른 생활비 보조 목적이라고 할 수 있습니다.
단순히 치료비만 지급 받았다고 해서 문제가 해결되는 것은 아닐 겁니다. 갑상선암 진단비는 대체로 소액으로 가입되어 있는 상품이 많으며, 문제는 림프나 임파선으로 전이된 경우에도 진단비는 소액 암으로 지급된다는 사실입니다.
보험가입자가 원하는 내용과 전혀 상반된 결과를 전달하는 이유가 무엇인가에 대한 답은 보험약관에 명확하게 기재되어 있습니다.
갑상선암 진단비는 ‘암(악성 종양)’이지만,
일반적인 암 진단비와는 다른 특약으로 보험계약이 체결됩니다.
조직검사를 통해 암으로 확정되었으나 갑상선에 생기는 종양은 일반 암이 아닌 소액암으로 구분되어 일반 암 진단비의 10~20% 정도의 보험금만 지급됩니다.
보험 가입자의 치료비는 부족분의 보험금 수령이 되어, 그로 인한 보험 가입자의 불만은 커지지 않을 수 없는 구조로 되어 있습니다.
만약 갑상선 수술을 일반적인 고식적 수술이 아닌 로봇수술이라도 받게 된다면, 그 치료비 부담은 더욱 커질 수밖에 없습니다. 거기에 림프절로 전이가 자주 일어나기 때문에 이런 경우 그 치료법은 더 복잡해질 수도 있습니다.
그러나 갑상선뿐만 아니라 림프 전이가 일어나도 보험금은 결국 소액 암에 해당하는 정도의 보상 밖에 되지 않습니다.
대부분의 보험약관에서 공통적으로 규정하고 있는 내용이기 때문에 보험약관 조항만으로 보상업무를 하고 있는 보험회사 직원의 입장에서는 일부 보험금만 지급된다고 안내합니다.
‘C77~C80’에 해당하는 전이암은 최초 종양이 발생한 부위의 보상기준에 따라 보험금이 산정되지만 갑상선암이 소액암이기 때문에 전이여부는 보험금 증액 대상이 아닌 것으로 사료됩니다.
생명보험, 손해보험과 비슷한 규정을 가지고 있기 때문에 약관을 자세히 확인하지 못하고 보험계약을 체결한 보험가입자의 실수처럼 느껴질 수 있습니다.
모집 경위서
보험계약자는 이런 경우 어디에 호소해야 할까요?
우선 보험계약 체결을 어떤 방법으로 했는지를 확인해야 합니다. 전화로 가입한건지 아니면 설계사를 통해 대면계약을 한건지 알아야해요.
보험가입자는 이러한 보험약관규정에 대해 알지 못했다는 사실을 증명해야 합니다. 그 입증 방법은 결국 체결 경로에 따라 다를 수 있으며,
이에 대해 보험회사는 반증을 할 책임이 있기 때문에 보험모집인으로부터 경위서를 받는 절차를 진행하지만 대부분은 누군가가 책임져야 하는 문제이기 때문에 사실과 다른 이야기가 오고갈 수 있습니다.
갑상선암 진단비 보험금은 결국 2가지 사항을 확인하고 보험금이 지급되는지 여부를 판단하게 됩니다.
보험 가입 시기, 중요사항의 설명의무를 지인의 소개로 보험에 가입하거나, 홈쇼핑 방송을 보고 보험계약을 체결하거나,
보험계약자, 보험회사 모두 양자가 입증 가능한 근거를 확보하는 것이 문제 해결의 열쇠라고 할 수 있습니다.
그 전에 보험계약 시기별로 변경된 보험 약관 규정에 대해 생각해야 하는 것은, 기본적인 선행 수속이라고 할 수 있습니다.
이러한 과정에 대한 전문성이 부족한 보험가입자라면 언제든지 상담을 신청해 주십시오. 간단한 상담을 통해 많은 정보를 얻을 수 있을 겁니다.
더애플은 업계 상위 전문 손해사정법인입니다! 15년 이상 손해사정 경력과 분야별 전문 손해사정사가… blog.naver.com