금융 분쟁 조정 위원회 조정 결정서(안)결정 일시:2012년 2월 28일 조정 번호: 제2012-12호
- 안건명:급성 심근 경색증 진단 급여금 지급 대상에 해당하는지
- 2. 당 본부장
- 신청자:OOO
- 피고 신청자:XXX생명 보험 주식 회사
- 3. 주문
- 신청인의 청구를 기각한다.
- 4. 신청 취지
- 피보험자에 대한 국립 과학 수사 연구원의 부검 결과 사인:동맥 경화성 심혈관 질환)에 의한 피보험자는 해당 보험 약관에 정하는 급성 심근 경색증에 해당하기 때문에 피고 신청자는 급성 심근 경색증 진단 급여금을 지급한다. 5. 이유
- A. 사실 관계
- □ 보험 계약자는 피고 신청인과 다음과 같이 보험 계약을 체결한 구분 계약 날짜 계약자 피보험자 보험금가지 보험 금액(무)수정 종신 보험(2종)2003년 6월 20일 △ △ △ △ △ △ 급성 심근 경색증 진단 급여금 2,000만원 □ 지금까지의 과정
- ◦ 2000년 12월 30일:무)종신 보험 계약 체결 ◦ 2003년 6월 20일:무)수정 종신 보험(2종)계약 체결 ◦ 2009년 7월 7일:무)변액 유니버설 종신 VIP보험 계약 체결 ◦ 2011년 10월 25일:피보험자 사망, 시체 검안서상 사망 원인은 “미상”이며, 사망의 종류는 “기타 및 불상”(♤ ♤ 병원)◦ 2011년 10월 27일 국립 과학 수사 연구원, 부검 실시 ◦ 2011년 11월 17일 신청인 사망 보험금 청구 ◦ 2011년 10월 23일 피 보험금 청구.색증 진단 급여금 청구 ⇒ 피신청인 급성 심근 경색증 진단 급여금 지급 거절 ◦ 2011년 12월 13일 신청인, 분쟁 조정 신청
- □ 분쟁 금액:2,000만원
B. 당사자의 주장
(1)신청인 주장
□ 피보험자가 2011.10.25. 자택에서 취침 중 갑자기 사망 후 국립 과학 수사 연구원에서 조사한 결과 심장에 원활한 혈액 공급이 이뤄지지 않아 사망한 것으로 보이며 피보험자의 사인이 ‘동맥 경화성은 심혈 관계 질환’였지만도 불구하고 피고 신청인이 급성 심근 경색증의 진단 급여금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2)피신청인 주장
□ 신청인이 제출한 시체 검안서, 부검 감정서는 병리학적 진단이 없고 부검 결과 피보험자의 사인인 ‘동맥 경화성은 심혈 관계 질환’은 동맥에 지방이 쌓여서 혈관이 좁아지거나 막히면서 심장 근육에 대한 혈액 공급 부족에서 발생하는 협심증, 심근 경색증을 모두 하는 표현으로 ‘동맥 경화성은 심혈 관계 질환’이라는 사인만은 협심증인지 심근 경색증인지 불명확하며 심근 경색증의 경우에도 급성 심근 경색증인지 만성 심근 경색증인지 불명확하므로 보험 약관상 급성 심근 경색증의 진단 급여금 지급 대상에 해당하지 않음
다. 위원회 판단
◆ 이 쟁점은 국립 과학 수사 연구원의 부검 결과(사인:동맥 경화성은 심혈 관계 질환)으로 피보험자가 해당 보험 약관에서 정한 급성 심근 경색증의 진단 급여금 지급 대상에 해당하는지 여부로 하는 것
(1)약관의 규정
□ 무배당 수정 종신 보험(2종)무배당 특정 질병 특약 약관 제10조(급성 심근 경색증의 정의 및 진단 확정)에서는 이 특약에서 “급성 심근 경색증”은 한국 표준 질병 사인 분류의 기본 분류에서 급성 심근 경색증으로 분류되는 질병(<별표 3>”급성 심근 경색증의 분류 표”참조)을 말하며, 급성 심근 경색증의 진단 확정은 의료 법 제3조에서 정한 국내 병원, 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외 의료 기관의 의사(치과 의사를 제외)자격증을 가진 사람에 의해서 주셔야 하지 않고 이 진단은 병력과 함께 심전도 심장 초음파, 관상 동맥 촬영, 혈액 중에 심장 효소 검사, 핵 의학 검사를 기초로, 상기의 병리학적 진단이 못할 때에는 급성 심근 경색증에 대한 임 씨 자랑 적의 진단이 급성 심근 경색증의 증거로 인정되며, 이런 경우에는 피보험자가 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를받고 있는 것을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거가 없으면 안 된다고 정하고 있어
◦ 히가시 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급 사유는 피보험자가 보험 기간 중 뇌 출혈 뇌 교은섹쥬은 또는 급성 심근 경색증이라고 진단이 확정됐을 때(단, 피보험자 1인당”뇌 출혈 뇌 교은섹쥬은”,”급성 심근 경색증”각각 1회에 한하여 지급합니다)의 특약 보험 가입 금액의 100%를 보험금으로 지급한다고 규정하고 있어
◦ 히가시 약관<별표 3>급성 심근 경색증의 분류 표에서는 급성 심근 경색증의 대상을 한국 표준 질병 사인 분류 중’급성 심근 경색증(I21)’,’속발성 심근 경색증(I22)’,’급성 심근 경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)’로 규정하고 있는 것
(2)의 쟁점 검토
□ 신청인이 피보험자에 대한 국립 과학 수사 연구원 부검 결과, 피보험자가 심장에 원활한 혈액 공급이 되지 못하고 사망하는 사인이 ‘동맥 경화성은 심혈 관계 질환’에 나타났으므로 피신청인이 급성 심근 경색증의 진단 급여금을 지급해야 한다고 주장해서 살펴보건대.
◦, 해당 보험 약관은 급성 심근 경색증의 진단 확정은 병력과 함께 심전도 심장 초음파, 관상 동맥 촬영, 혈액 중에 심장 효소 검사, 핵 의학 검사를 기초로 하도록 규정하고 있지만 피보험자의 경우 병력이 없는, 심전도 심장 초음파, 관상 동맥 촬영, 혈액 중에 심장 효소 검사, 핵 의학 검사가 실시되지 않았지만 국립 과학 수사 연구원의 부검 감정서만 있기 때문에 부검 감정서에 의해서 급성 심근 경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이나 부검 감정서에는 동맥 경화성은 심혈 관계 질환이라고만 명시되어 있어 급성 심근 경색증과 소견은 없고 급성 심근 경색증으로 단정하기 어렵다는 점,
◦ 또 해당 보험 약관에서 상기의 병리학적 진단이 못할 때에는 급성 심근 경색증에 대한 임상 학적 진단이 급성 심근 경색증의 증거로 인정되며, 이런 경우에는 피보험자가 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를 받고 있는 것을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거가 없으면 안 된다고 규정하고 있지만 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서 외에 임상 학적 진단이라고 할 자료는 없어 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서에 의해서 급성 심근 경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이나 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서에서 사망 원인을 ‘미상’에 명시하고 있어 사망의 종류를 ‘기타나 불상’이라고 명시하고 있어 급성 심근 경색증의 증거로 인정되는 내용이 없고 피보험자가 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를 받고 있는 것을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거도 없는 상황이며, 급성 심근 경색증에 대한 임상 학적진단도 없다고 보이는 점,
◦ 또 금융 분쟁 조정 위원회 전문 위원에 의뢰한 자문 소견에 따르면 피보험자는 심폐 정지 상태로 병원에 도착해서 사망 선언이 이루어지면서 심전도, 심장 효소, 심장 초음파, 혈관 조영 검사, 핵 의학 검사 등의 진단적 검사는 하지 않았고, 해부 소견만으로 추측할 수 있지만 국립 과학 수사 연구원의 해부 소견은 다른 사고사를 배제하기 위한 수준의 검사로 동맥 경화증에 대한 언급은 있지만 관상 동맥 전 폐색 혈전, 심근 괴사에 대한 소견은 없는 급성 심근 경색증의 확진 소견은 없고 돌연사의 많은 요인인 심실에 따른 것으로 판단할 수 없기 때문에,”증(I21)”,”속발성 심근 경색증(I22)”,”급성 심근 경색증에 의한 특정 현재의 합병증(I23)”에 해당하지 않고 다른 진료 기록이 없어 임상 학적 급성 심근 경색증이라고 판단하는 자료도 없는 상태이기 때문에 피보험자의 경우 급성 심근 경색증이란 몸이루지 않겠다는 점 등을 감안하면, 피보험자가 해당 보험 약관에 정하는 급성 심근 경색증 진단 급여금 지급 대상으로 인정할 수 없다.
(3)결론
□ 그렇다면 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금 지급을 거절한 업무처리가 해당 보험약관상 위반됐다고 볼 수 없다.
이에 주문과 같이 조정 결정한다.