백내장 수술의 다초점 렌즈 실비 보험 청구를 할 수 있을까?
오늘도 평소와 같이 동분서주한 하루, 그동안 밀렸던 상담을 순서대로 해드렸는데요.
그 중에는 담당자가 없어서 간단한 질문조차 들을 곳이 없어서 답답해서 하단 분들도 계셨고, 전자서명이 한꺼번에 안 돼서 고생한 건부터 신청을 위한 심사 진행은 물론입니다.
아파서 내원했는데 서류는 뭘 꺼내야 하는지 물어보시는 분들께 답변도 조금씩 드려서 더 분주한 하루였던 것 같아요.
아무리 여기저기 바쁘고 수선적이더라도 보험청구는 당연히 제일 먼저 해야 할 일, 혹시 빠진 게 있는지 금액은 제대로 나와 있는지 하나씩 체크해 보는 것도 중요합니다.
이번에 백내장 다초점 렌즈 수술 후 실비보험 청구 건에 대해서 심사를 했는데 오늘 통과된 것 같았습니다.
다행히 빠짐없이 지급되었습니다.그 과정이 순탄치 않았어요. 왜냐하면 생각지도 못했던 보험사 직원을 만나야 했기 때문입니다. 그게 순탄치 않은 거랑 무슨 상관이 있을까 싶은데…
막상 낯선 이들을 만난다고 생각하니 불편한 느낌과 불안한 마음이 먼저 들어 마치 죄인이 된 것처럼 느껴졌습니다.그들을 만나기 전 상황은 대체로 이렇습니다.
눈앞이 흐릿해지는 증상이 계속되고 여기에 사물까지 여러 겹쳐서 노안 같지 않게 흐릿해질 때까지 도저히 안 되겠다 싶어서 내원했는데요.
뿌옇게 보이는 원인은 눈 속에 있는 수정체가 혼탁해진 이유가 가장 크다고 합니다.
전형적인 백내장 증상 중 하나이며 이를 개선하려면 그 혼탁한 수정체를 없애고 다초점 렌즈를 삽입하는 수술을 하는 것이 좋다고 말했습니다. 이는 백내장 수술의 일부이며,
시력을 되찾음으로써 일상생활에 도움이 되는 것은 다행이라고 할 수 있었지만 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이라는 것, 그래서 한쪽 눈에 들어오는 가격만으로도 만만치 않았던 상황이었습니다.
그럼 이런 경우, 즉 ‘비급여’ 항목이 발생한 경우 실비보험에서 지급되는 것입니까?할 수 있다, 할 수 없다, 따지기 전에 약관에서 말하는 지급 기준을 먼저 알아봐야 합니다.
약관에서 말하는 기준이 되는 조건은 건강보험법에서 정한 요양급여 부분 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 ‘비급여’를 합친 본인이 실제 부담한 금액을 지급합니다.(단, 공제금액 차감) 여기서 말하는 비급여 항목에는 백내장 다초점 렌즈 수술도 포함됩니다.그런데 이건 가입 시기마다 달라서 논란이 된다는 거죠. 왜요?
진단서 16년 이후 가입자는 보장 제외되기 때문입니다.사실 이 부분이 핵심 내용이기도 합니다.그럼 16년 전이라고 해서 다 포함되는 건가요?그렇지 않습니다. 단순 시력교정은 제외, 할 수 있다는 것을 알아두세요.
진료비 영수증과 같은 내용을 미리 체크하고 보험금 청구 시 필요한 서류를 말씀드렸습니다.참고로 서류는 초진 기록지, 진료비 영수증, 진료비 비상세 내역서, 진단서 등이 필요했습니다.
수술 확인서인데 가입 내용에 따라 추가 서류가 필요할 수도 있습니다. 예를 들면 일당이나 수술 특약이 있다면요. 마침 그 특약이 있어서 추가로 입퇴원 확인서 및 수술 확인서를 요청했습니다. 제출했더니 보험사 직원이 현장 조사한다고 나온 겁니다.
가끔 실사가 나오면 절대 응대하지 말고 동의서에 서명도 하지 말라고 하는 경우가 있는데, 이것은 잘못된 것입니다. 그렇게 되면 심사가 이루어지지 않고 보험금 지급에 있어서 오히려 시간을 더 늦출 뿐입니다.
애초에 고지의무만 성실하게 이행했다면 전혀 무제가 될 일은 없을 거라고 생각하거든요.다만 불필요한 개인정보까지 요구할 경우 그런 부분은 적절히 제공할 필요가 없을 것입니다.
그럼 이번에 백내장 수술 다초점 렌즈를 시행한 분의 청구 결과는 어떻게 된 것입니까?한쪽 눈에 들어간 비용은 대략 500만원.
실비 지급 내역서에 90% 실비에서 지급되었으니 대략 450만원(500만×90%) 18대 질병 수술비에서 100만원.질병수술비에서 30만원, 총 580만원 정도인데 둘 다 해서요. 1160만 지급 처리됐습니다.
이번에는 빠짐없이 깔끔하게 완료.모든 일은 사람이 하기 때문에 누구나 실수를 할 수 있습니다. 그렇기 때문에 다시 한번 꼼꼼히 확인해야 보험 누락 없이 제대로 확보할 수 있습니다.