고혈압의 일차 치료
고혈압 진단을 받고 약물치료를 시작하는 경우, 진단 초기에 2기 고혈압이 아닌 경우 단일치료로 시작하게 됩니다.
고혈압의 경우 몸의 체액량 조절과 관련된 메커니즘을 가진 약물(신장 관련),
심장에 작용하여 심장을 느리게 움직이는 약물(심장),
말초혈관을 확장시켜 혈압을 낮추는 약물(칼슘채널차단제) 등을 가장 많이 활용하게 됩니다.
많이 쓰이는 약물로는 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘차단제, 베타차단제, 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACE) 등이 사용됩니다.
베타 차단제
베타차단제는 교감신경의 베타수용체를 차단하고 심근 수축력과 심장박동수를 감소시켜 혈압을 낮추고 심장부담을 줄이는 메커니즘을 가지고 있습니다.
베타 차단제는 미국 고혈압 지침에서 1차 치료제로 사용되어 온 약입니다.
그러나 다른 약물에 비해 심혈관계 예방효과가 상대적으로 낮게 나타나며,
베타차단제 투여 시 당뇨병 발병 위험으로 인해 다른 국가(미국, 일본)에서는 1차 치료제로 사용하지 않으며 유럽과 한국의 경우 아직 권장되는 약물 중 하나입니다.
우리나라에서도 심부전이나 협심증 환자의 경우 효과가 잘 입증되어 많이 사용하고 있으나 심장질환이 없는 경우 고협압치료를 위한 1차 약제로는 사용하지 않을 것으로 보입니다.
이 약물이 문제가 되는 이유는
심장의 수축력이 억제됨과 동시에
혈관 수축이 증가하는데,
이로 인해 말초 혈관의 저항까지 동시에 높아지기 때문입니다.
말초혈관저항이 증가하면
말초 조직의 혈류 장애로 인해
당과 지질대사에 나쁜 영향을 미치기 때문에
혈당 이상과 지질대사장애를 초래할 수 있으며,
말초혈관질환 환자와 이형협심증 환자에게
사용할 경우 증상을 악화시킨다는
보고도 있기 때문에 주의를 요하고 있습니다.
베타차단제와 이뇨제를 병합해 사용할 경우 혈압을 낮추는 효과는 상대적으로 낮지만 이와 함께 당뇨를 악화시킨다는 보고 때문에 당뇨 발생 위험도가 높은 환자는 특별한 사유가 없는 한 추천하지 않는 추세입니다.
하지만 새로운 3세대 베타차단제는 혈관 확장 작용을 가지고 있어 당뇨병 발생에 영향을 미치지는 않는 것으로 보고되고 있지만 아직 심혈관계 관련 연구는 부족합니다.
이 약물은 장기간 사용하여 갑자기 복용을 중단하면 혈압이 급상승할 수 있으므로
몇 주 동안 천천히 용량을 줄여야 하며 서맥이 심하거나 만성 페쇄성 폐질환(COPD), 천식이 있다면 주의해서 사용해야 합니다.
베타차단제는 이러한 여러 한계점을 가지고 있지만 허혈성 심장질환(심근경색, 협심증 등)을 가진 고혈압 환자에게서는 아직도 중요한 고혈압약으로 사용되고 있습니다.
아테놀은 뇌졸중 예방 효과가 현저히 떨어지므로 노인들에게는 1차 약물로 추천하지 않으며 60세 이하, 젊은 여성, 심부전, 심방세동 등의 환자에게 추천됩니다.
또한 좌심실에 심부전이 있는 환자에게는 bisoprol, metoprolsuccinate, carvedilol 약물이 매우 유용하게 사용됩니다.
레닌-안디오텐신-알도스테론(RAAS) 억제제 : ACE 저해제, ARB
레닌-안디오텐신-알도스테론은 우리 몸의 전해질과 체액량의 항상성을 유지하면서 동시에 혈압을 조절해주는 메커니즘입니다.
혈압이 감소하면 레닌이 혈액으로 분비되고 이로 인해 간에서 생산된 angiotensinogen을 antiotensinⅠ으로 전환시킵니다.
AntiotensinⅠ은 폐와 몸 전체의 혈관에 존재하는 안티오텐신전달효소(ACE)에 의해 angiotensinⅡ로 변환됩니다.
AngiotensinⅡ는 혈관을 수축시켜 혈압을 증가시키고 부신피질에서 알도스테론이 분비되도록 자극합니다.
알도스테론이 자극되면 최종적으로 신장에서 나트륨과 물의 재흡수를 증가시키게 됩니다.결국 혈중 나트륨이나 물이 증가하여 혈압이 증가하는 원리입니다.
레닌-안디오텐신-알도스테론계가 비정상적으로 활성화되면 혈압이 높아진다고 보시면 됩니다.
이때 AngiotensinⅡ는 심장에 직접 작용하기 때문에 심장부전, 심장비대와 관련이 있다고 볼 수 있습니다.
따라서 RAAS 억제제는 현재 탁월한 효과를 가지고 있으며 심근경색, 관상동맥질환, 신부전, 심부전 등으로 대중적으로 사용할 수 있는 1차 고혈압 약물로 알려져 있습니다.
캡토프릴은 ACE 억제제로 개발된 최초의 약물로 심부전 사망률 감소, 당뇨병 이환 감소, 신부전 진행 억제, 심근경색 억제 등 좋은 효과를 보이는 듯했으나
혈관부종이나 기침 등의 부작용으로 우리나라에서는 캡포트릴 대신 안디오텐신 수용체 차단제(ARB)를 고혈압 1차 약물로 사용하고 있습니다.
솜을 닮은 신장사 구체 신장은 물, 체액을 조절해 혈압에 지대한 영향을 미친다.
안디오텐신수용체차단제(ARB)
ACE 억제제보다 선택적, 특이적으로 Angiotensintype Ireceptor에 작용하게 되며,
임상에서 효과가 좋은 동시에 기침, 붓기 등의 부작용이 적은 것으로 연구결과가 보고됐습니다.
고혈압을 동반한 당뇨병 환자에게 알부민 소변이 발생하는 경우는 ACE 억제제 또는 ARB가 우선적으로 권고되고 있습니다.
또한 고혈압이 동반된 만성신부전 환자의 경우 신장질환의 진행을 낮추기 위해
ACE 억제제를 권장하고 있으며 ACE 억제제를 사용할 수 없는 경우에는 다음으로 ARB를 권장합니다.
그러나 두 가지 약을 사용하는 경우에는 처음 1~2개월은 혈액검사를 실시해야 합니다.
선택적 약물 사용을 통해 신장을 보호하는 노력에도 불구하고 ACE 억제제와 ARB가 신장 기능을 악화시킬 수 있기 때문입니다.
콩팥 기능을 확인하기 위해 크레아티닌이 30% 이상 상승하고 있는지, 고칼륨혈증(혈중칼륨 5.5mEq/L 이상)이 발생하지 않았는지 추가적인 관찰이 필요합니다.
또한 ACE 억제제와 ARB는 태아에게 기형을 발생시키는 것으로 알려져 있기 때문에 임신 가능성과 임산부에게는 금기시되어 주의가 필요합니다.
알도스테론 작용을 차단하는 약물 스피로놀락톤, 에프레레논 등이 있습니다.
알도스테론 차단제는 최소 3종류의 혈압강하제를 병용하여 치료함에도 불구하고
목표로 한 혈압이 정상적으로 유지되지 않는 저항성 고혈압으로 조절되지 않을 때 적극 권장되는 약입니다.
저항성 고혈압이 있는 경우 만성콩팥질환과 심혈관질환 합병증 발생률이 높기 때문에
주의해야 합니다.
통상 환자가 치료를 따라주지 않는 순응도 부족이 많이 해당되고 다른 약물과 교정되지 않는 생활습관 등 다양한 원인이 있기 때문에 우선 약에 순응도를 확인하고
백의 고혈압을 배제한 후 이에 대한 정확한 원인을 밝혀야 합니다.
칼슘 차단제
칼슘 차단제는 우리나라에서 가장 많이 사용되는 고혈압 치료제입니다.
혈관과 심장근육이 수축하기 위해 필요한 칼슘의 이동을 막으면서 혈관을 확장시켜 심장박동 속도와 심장박동력을 줄이는 메커니즘을 가지고 있습니다.
칼슘 차단제는 크게 dihydropyridine(DHP)계와 non-DHP계(phenylalkylamine과 benzothiazepine 포함)로 나뉩니다.
가장 먼저 발견된 것은 non-DHP 계열에서 혈관 확장 효과를 관찰했는데,
이후에는 DHP 계열의 개발된 약물을 사용하고 있습니다.
1세대 칼슘 차단제(니페지핀과 니카르지핀(nicardipine)은 짧은 반감기를 가지며,
빠른 작용 효과를 나타내기 때문에 관상동맥질환 환자에게는 사용이 제한되었던 약물입니다.
급속히 혈압이 낮아지면 RAA기전에 의해 레닌이 방출되어
안디오텐신 II에 의해 반사적 교감신경의 활성화와 반사성 빈맥이 유발되기 때문입니다.
2세대 DHP 칼슘 차단제는 급속한 혈압 강하에 따른 부작용을 대폭 개선한 약물로,
서방형 니페디핀으로 지금도 사용되고 있습니다.
3세대 DHP 칼슘 차단제(암로디핀)는 안정적인 역동학(약의 흡수-분포-대사-배설)을 보이며 다른 약물보다 높은 지방 친화성을 가지고 있어 임상 결과가 우수하여 현재까지 널리 사용되고 있습니다.
그러나 칼슘 차단제는 혈압이 낮아지면 반사적으로 발생하는 교감신경의 활성과
혈관 확장에 따른 부작용(다리 붓기, 빈맥 등)의 증상이 있을 수 있으므로
이것을 잘 관찰하는 것이 중요합니다.
이외에도 이뇨제 등의 고혈압 약이 있습니다만, 이것은 다음에 더 자세히 설명하겠습니다.
베타차단제, ARB, ACEinhibitor, 칼슘채널차단제 등