[이뇨제]
신장 구조
부위별 이뇨제 작용 및 부작용 근위세뇨관 작용 이뇨제(Proximaltubulardiuretics) acetazolamide[탈산디하이드로게나제 저해제(carbonicanhydrase inhibitor)] + 탈산디하이드로게나제 : 사구체에서 여과된 중탄산염의 재흡수에 중요한 역할. 중탄산염+나트륨=> 때문에 탈산디하이드로게나제 저해제는 중탄산염+나트륨 재흡수 저해!! 대사성 알칼리증의 치료작용이 미약하여 대사성산증 등의 부작용을 유발할 수 있어 녹내장이나 acuteacidosis 방지 목적으로 주로 사용되며, 신장질환자에게는 그 사용이 제한적이다.sideeffect: 대사성 산증 유발. 주의
삽투압 이뇨제(Osmotic diuretics) mannitol, glyfurol 일반적으로 사구체를 통해 자유롭게 여과되지만 요세관에서 재흡수되지 않는 물질로 이때 형성된 삼투압 농도를 이용하여 이뇨를 유발하는 약제=>수분 재흡수 억제 뇌부종 및 급성 뇌압 상승 조절 반감기가 짧아 통상 loading하여 투여하는데, 사구체를 통해 자유롭게 여과되므로 사구체 여과율에 영향을 받아 진행된 신부전에서는 반감기가 36시간까지 지연될 수 있으므로 사구체 olmanitic diatics** 투석 환자에게 만니톨을 사용하는 이유 : 투석불균형증후군 예방! + 투석불균형증후군 투석 전 요독 수치가 높은 환자가 처음 투석을 시작했을 때 나타날 수 있다. 투석 중인 혈장 내용질 수치가 급격히 낮아짐에 따라 뇌세포에 비해 혈장의 삼투압이 낮아지고 혈장에서 뇌조직으로 수분이 이동해 뇌부종을 초래할 수 있다! =>첫 투석 환자에서 과량의 노폐물을 제거할 때 생기는 증상
환리뇨제(Loopdiuretics) bumetanide, furosmide, torsemid, ethacrynicacid 등 굵은 오름 부분에서는 여과된 나트륨의 25~30% 정도의 재흡수가 일어나기 때문에 가장 강력한 이뇨효과를 갖는다.신장기능이 저하된 상태에서도 이뇨효과를 발휘하기 때문에 만성콩팥질환, 신장증후군 등 대부분의 신장질환과 사구체 여과율이 50mL/min 이하로 감소한 환자에게서 선택적 이뇨제로 사용 만성신질환에서 체액 과다에 따른 고혈압 치료, 고칼륨혈증이나 대사성알칼리증 교정을 위한 목적으로도 사용 굵은 상승부분은 Mg, Ca의 재흡수가 일어나는 부위이기 때문에 환리뇨제는 대사성알칼리증, 저칼륨혈증, 마그네슘 및 칼슘의 소실을 유발할 수 있다. 소변농축능 저하를 유발하고 자유수분배설률을 증가시키기 때문에 SIADH에 의한 저나트륨혈증으로 치료제로 사용될 수 있다.
4. 원위세관이뇨제(Distaltubulardiuretics) hydrochlorothiazide, indapamid, chlorothiazide, chlorothalidon 등(thiazide 계열)/metolazone(비thiazide 계통) 이 부위에서는 Na-Clcotransporter가 Na와 Cl을 내강에서 내막 내로 끌어들이는데, 해당 이뇨제는 이 NCC를 차단하여 나트륨의 배설을 촉진시킨다.사구체 여과율이 50mL/min 이하인 경우 단독으로는 이뇨효과를 갖지 않지만 metolazone은 중등도의 신장기능이 저하된 환자라도 단독사용가능 thiazide계 이뇨제는 부종조절뿐만 아니라 동맥평활근이완으로 말초혈관의 저항을 감소시키고 특발성 고혈압 치료 및 울혈성 심부전 등 심혈관계질환에 널리 사용 칼슘의 배설을 저하시키므로 특발성 고칼슘뇨증이나 재발성 신결석 치료 및 산성요증 보조적 치료제로 사용 + 요증 Ca 배설 감소. 칼슘 재흡수 촉진으로 요중 칼슘 농도 감소> 골밀도 유지 효과 sideeffect: 대사성 알칼리증, 저칼륨혈증 및 저나트륨혈증 등의 전해질 이상, 그리고 당불내성, 고지질혈증 등의 대사성 이상 등의 부작용
5. 원위부 칼륨 보존 이뇨제(Distal potassium sparing diuretics) 알도스테론 억제제인 spironolactone과 알도스테론에 의해 조절되는 나트륨 물질 전달체인 ENaC에 작용하는 amiloride, triamterene 등 알도스테론의 작용을 억제하므로 요칼륨 배설을 감소. 칼륨보존 이뇨제 알도스테론의 활성화가 부종이나 복수를 유발하는 간경변이나 ENaC의 비정상적인 활성화로 인한 Liddle증후군 치료에서 일차적인 약재로 사용+간경변 > 문맥압상승 > 내장혈관확장 > 전신순환혈량감소 > 알도스테론분비(신장) > 나트륨보존 > 부종이나 복수+경구복용이 원칙! 정맥 > 급격한 체액량 감소 > 신장손상 > 간부전증후군 유발 **체중, V/S, 의식, 신장기능(Cr), Na&Kcheck(체액감소시 해결되지 않은 뇌에 노폐물이 올라와 간성혼수가 나타날 수 있음) sideeffect1) 요칼륨 배설을 증가시키는 환리뇨제나 원위세관이뇨제와 병용할 경우 저칼륨혈증의 위험을 감소시키는 반면 요칼륨 배설을 감소시키는 안지오텐신효소 길항제, 베타차단제 등과 함께 사용할 때는 고칼륨혈증의 위험성혼수증
+ 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계(RAAS 시스템)
출혈이나 탈수 증상이 있어 혈액량이 적어지거나 혈압이 떨어지면 활성화된다. 혈압이 감소하는 것은 경동맥동에 있는 압력수용기가 감지한다. 여과되는 NaCl 농도나 혈류량이 감소하면 치밀반이 자극을 받아 사구 인접 세포로 레닌을 방출시킨다.1) 사구체 인접장치를 지나는 혈류량이 감소하면 사구체 인접세포가 레닌을 방출한다, 2) 레닌은 안지오텐시노겐의 아미노산의 일부를 잘라 안지오텐신 1로 전환한다, 3) 안지오텐신 1은 안지오텐신 전환효소에 의해 안지오텐신 2로 전환된다. 4. 안지오텐신 2는 레닌-안지오텐신계의 주요 생활성 산물로 사구체 내부의 혈관간 세포의 수용체에 결합하여 혈관을 수축시키고, 부신피질의 트리층에서 알도스테론은 집합한다.